項(xiàng)目員工健康情況申報(bào)卡

　您好！為有效預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期健康狀況，非常感謝！

　姓名：

　 性別：

　 年齡：

　聯(lián)系電話：

　所在工點(diǎn)：

　 現(xiàn)居住地：

　市縣

　街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

　 社區(qū)

　 （門牌號(hào)）

　1、過去 14 天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中打“√”。

　□發(fā)熱（≥37.3℃）

　 □干咳

　 □乏力

　 □胸悶 □呼吸困難

　□腹瀉

　 □流涕

　 □咳痰 □其他癥狀

　□無癥狀 2、是否湖北返回人員？ □是

　 □否 3、過去 14 天是否旅居湖北？

　 □是

　□否

　若選擇“是”，最后返回時(shí)間：

　 月

　日 4、過去 14 天是否接觸過在湖北旅居的人員？

　 □是

　 □否 若選擇“是”，最后接觸時(shí)間：

　 月

　日

　5、過去 14 天是否接觸過新型冠狀病毒感染病例或□疑似病例？

　□是

　□否 若選擇“是”，最后接觸時(shí)間：

　 月

　日

　我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)填寫內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。

　簽名：

　日期：

　作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)登記表

　工程名稱：

　序號(hào) 姓名 性別 年齡 電話 出發(fā)地 出發(fā)日期 出發(fā)交通工具（如火車、飛機(jī)、自駕）

　接觸人員、同行人員 目前身體狀況（感冒發(fā)熱）

　是否有武漢旅居或接觸

　消毒情況記錄表

　工程名稱：

　日期 消毒時(shí)間 消毒區(qū)域 責(zé)任人 備注

　日常體溫監(jiān)測(cè)記錄

　工程名稱：

　序號(hào) 姓名 工種 上午體溫（ ℃ ）

　下午體溫（ ℃ ）

　是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注

　來訪人員登記表

　工程名稱：

　日期 時(shí)間 姓名 電話 單位 體溫（ ℃ ）

　是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注

　車輛出入信息登記表

　工程名稱：

　日期 車牌號(hào) 駕駛員 電話 同乘人員 進(jìn)場(chǎng)時(shí)間 出場(chǎng)時(shí)間 備注

　防控疫情用品領(lǐng)用登記表

　領(lǐng)用時(shí)間 物品名稱 數(shù)量 部門 領(lǐng)用人 備注

　預(yù)防新型冠狀病毒肺炎 承諾書

　 我承諾服從項(xiàng)目部和協(xié)作隊(duì)伍班組管理，嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目管理制度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，正確使用勞動(dòng)保護(hù)用品，遵守操作規(guī)程，杜絕“三違”，落實(shí)“四不傷害”，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)文明施工，配合項(xiàng)目積極做好新型冠狀病毒疫情防控工作：

　1、本人承諾進(jìn)入工地前無發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀，不隱瞞病史，身體健康； 2、本人承諾進(jìn)入工地前接受體溫監(jiān)測(cè)，登記個(gè)人信息，說明入場(chǎng)前 14 天至今行動(dòng)軌跡； 3、本人承諾上班期間佩戴防護(hù)口罩；工作期間不閑逛、不串崗，如因工作需要共同作業(yè)的，盡量保持 1 米以上的安全距離； 4、本人承諾不聚集閑談，不聚集就餐； 5、本人承諾下班后盡量不外出，做好宿舍通風(fēng)，如需外出戴好口罩，不去人員密集場(chǎng)所，不握手，不聚會(huì)； 6、本人承諾打噴嚏、吐痰等用紙巾包裹，放到指定垃圾箱； 7、本人承諾講衛(wèi)生、勤洗手，不亂扔垃圾； 8、本人承諾出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀時(shí)，立即上報(bào)施工負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目部，主動(dòng)接受隔離和到發(fā)熱門診就診。

　承諾人：

　年

　月

　日

相關(guān)熱詞搜索：疫情 防控 表格