滇中新區(qū)哨關路

　建設項目 B1

　安全生產(chǎn)費用使用審批表

　總承包單位：云南省建設投資控股集團有限公司（2017年5月17日前寫云南建工集團有限公司 ）

　監(jiān)理單位：

　寫自己工區(qū)所對應的監(jiān)理單位

　編號：DZSGL-JL(01-1)-201601AQSCF(滇中哨關路-監(jiān)理（01 代表一標監(jiān)理；02 二標監(jiān)理；03 鐵路監(jiān)理-1 代表一工區(qū)，其他工區(qū)以此類推，詳見安全生產(chǎn)費用統(tǒng)計表）201601 為期數(shù)，AQSCF 固定不變 使用申報 致：

　哨關路建設指揮部

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費用使用規(guī)定，現(xiàn)上報第

　期安全生產(chǎn)費用使用審批表，本次申請審批金額共計

　 元（大寫：

　）。一式

　份，請予以審核。

　附件：1、安全生產(chǎn)專項費用計量清單

　2、安全生產(chǎn)費用支出臺賬

　3、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)專項費用投入簽認單

　4、安全生產(chǎn)費用使用驗收記錄表及費用票據(jù)、照片（影像資料）和相關證明及憑證

　承包人簽字（簽章）：閉春華簽字

　 日期：

　監(jiān)理單位 安全監(jiān)理工程師意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　總監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字（簽章）:

　 日期：

　建設 單位 安全部門意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　合同部門意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　滇中新區(qū)哨關路

　 建設項目 B1- -0 0

　安全生產(chǎn)費用使用審批表

　工區(qū)：填寫各工區(qū)章的單位 監(jiān)理單位：寫自己工區(qū)所對應的監(jiān)理單位

　編號：同 B1 使用

　申報 致：

　哨關路建設指揮部

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費用使用規(guī)定，現(xiàn)上報第

　期安全生產(chǎn)費用使用審批表，本次申請審批金額共計

　 元（大寫：

�。�。一式

　份，請予以審核。

　附件：1、安全生產(chǎn)專項費用計量清單

　2、安全生產(chǎn)費用支出臺賬

　3、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)專項費用投入簽認單

　4、安全生產(chǎn)費用使用驗收記錄表及費用票據(jù)、照片（影像資料）和相關證明及憑證

　工區(qū)負責人簽字（簽章）：各工區(qū)項目經(jīng)理簽字

　 日期：

　施工總承包項目經(jīng)理部 安全部門意見：

　簽字（簽章）:

　 日期：

　合同部門意見：

　 簽字（簽章）:

　 日期：

　 滇中新區(qū)哨關路

　建設項目

　 B1- -1 1

　安全生產(chǎn)費用 使用 清單

　年

　月 第

　期 工區(qū)：

　單位：元 序號

　費用大類

　使用細目

　投入費用

　一 設置、完善、改造和維護安全防護設施設備支出 ①施工現(xiàn)場安全防護費

　 ②警示、照明等燈具費

　 ③警示標志、標牌費及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護

　 ④安全用電防護費

　 ⑤施工現(xiàn)場圍護費

　 ⑥其他安全防護設備與設施費

　 二 配備、維護、保養(yǎng)應急救援器材、設備支出和應急演練支出 ①急救援器材與設備的配備（或租賃）、維護、保養(yǎng)費

　 ②應急演練費

　 三 重大風險源和事故隱患評估、監(jiān)控和整改支出 ①重大風險源和事故隱患評估費

　 ②重大風險源監(jiān)控費

　 ③重大事故隱患整改費

　 四 安全生產(chǎn)檢查、評價、咨詢和標準化建設支出 ①日常安全檢查費

　 ②專項安全檢查費

　 ③安全生產(chǎn)評價費

　 ④安全生產(chǎn)咨詢、風險評估費

　 ⑤安全生產(chǎn)標準化建設費

　 五 配備和更新現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護用品支出 ①安全防護物品配備費

　 ②安全防護物品更新費

　 六 安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓支出 ①全生產(chǎn)宣傳費

　 ②安全生產(chǎn)教育培訓費

　 七 安全生產(chǎn)適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用支出 ①增設隧道門禁系統(tǒng)，隧道內(nèi)風險控制監(jiān)控系統(tǒng)，橋梁作業(yè)面遠程監(jiān)控系統(tǒng)等所發(fā)生的相關費用

　 八 安全設施及特種設備檢測檢驗支出 ①安全設施檢測檢驗費

　 ②特種設備檢測檢驗

　 九 其他安全生產(chǎn)費用支出 ①辦公用品費

　 ②雇工費

　 ③其他費用

　 本月安全生產(chǎn)專項費用使用總額

　 至本月安全生產(chǎn)專項費用累計使用總額

　安全生產(chǎn)專項費用合同總額

　計量負責人：

　安全負責人：

　 工區(qū)負責人：

　 安全專監(jiān)：

　 滇中新區(qū)哨關路

　 建設項目

　 B1- - 2

　安全生產(chǎn)費用支出臺賬表

　第

　期

　工區(qū)：

　 年

　 月—

　 年

　 月

　第

　 頁,共

　 頁 序號 項

　 目 單位 數(shù)量 金額（元）

　發(fā)生時間 發(fā)生地點 財務憑證號 發(fā)票號 發(fā)票頁碼 圖片編號 備注 一

　設置、完善、改造和維護安全防護設施設備支出

　③

　警示標志、標牌費及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護

　1

　路口標識牌

　2

　安全宣傳布標

　合計

　 注：《本月安全生產(chǎn)費用明細表》的填寫必須按照大類、使用細目的順序進行，大類即《B1-1 安全生產(chǎn)專項費用使用清單》中的一~九這九大類內(nèi)容，使用細目為表中中帶圈字符的若干子目，并請附上圖片，每張圖片編上頁碼，在備注處注明對應的圖片編號。

　計量負責人：

　 安全負責人：

　安全專監(jiān)：

　日期：

　 年

　月

　 日

　 滇中新區(qū)哨關路

　 建設項目

　 B1- - 3

　施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)專項費用投入簽認單

　第

　期 工區(qū)：

　 年

　 月—

　 年

　 月

　第

　 頁,共

　 頁 序號 使用細目 發(fā)生的地點及部位 投入的材料名稱 單位 數(shù)量 單價 金額 合計金額 備注 一

　設置、完善、改造和維護安全防護設施設備支出

　 第 一 大 類合計金額

　合計①至⑥金額

�、�

　警示標志、標牌費及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護

　 合 計 ③ 細目 金 額 （ 合 并 細目合計）

　 1

　路口標識牌

　 2

　安全宣傳布標

　 合計

　注：《本月安全生產(chǎn)費用明細表》的填寫必須按照大類、使用細目的順序進行，大類即《B1-1 安全生產(chǎn)專項費用使用清單》中的一~九這九大類內(nèi)容，使用細目為表中中帶圈字符的若干子目，并請附上圖片，每張圖片編上頁碼，在備注處注明對應的圖片編號。

　計量負責人：

　 安全負責人：

　安全專監(jiān)：

　日期：

　 年

　月

　 日

　 6

　 滇中新區(qū)哨關路 建設項目 B1- - 4

　安全生產(chǎn)費用使用驗收記錄表

　工區(qū)：

　安全設施名稱

　規(guī)格

　數(shù)量

　設置日期

　設置部位

　圖片編號

　 安全設施名稱

　規(guī)格

　數(shù)量

　設置日期

　設置部位

　圖片編號

　 工區(qū)負責人：

　安全監(jiān)理工程師：

�。ň植考毑刻卣髡掌�資料）

　 （總體位置特征照片資料）

　 7

　滇中新區(qū)哨關路

　建設項目 B1- - 5 安全標志牌購置記錄匯總表

　工區(qū)：

　序號 標志標牌名稱 規(guī)格 數(shù)量 單價 金額 購置日期 備注

　 按月統(tǒng)計 并作合計

　合

　計

　 計量負責人：

　安全負責人：

　安全專監(jiān)：

　日期：

　 8

　滇中新區(qū)哨關路

　 建設項目 B1- -6 6

　安全標志牌 使用驗收記錄表

　工區(qū)：

　 （局部細部特征照片資料）

　安全 設施名稱

　 （總體位置特征照片資料）

　安全 設施名稱

　規(guī)格

　規(guī)格

　數(shù)量

　數(shù)量

　使用位置

　使用位置

　設置日期

　設置日期

　圖片編號

　圖片編號

�。ň植考毑刻卣髡掌�資料）

　安全 設施名稱

�。�總體位置特征照片資料）

　安全 設施名稱

　規(guī)格

　規(guī)格

　數(shù)量

　數(shù)量

　使用位置

　使用位置

　設置日期

　設置日期

　圖片編號

　圖片編號

　工區(qū)負責人：

　安全監(jiān)理工程師：

　 建設項目 B1- -7 7

　工程簽證單

　工區(qū)：

　監(jiān)理單位：

　樁號及部位：

　 編號：

　工作內(nèi)容

　清單編號 清單名稱 計量單位 實際完成數(shù)量

　 計算式、簡圖、尺寸、說明等：

　 監(jiān)理工程師意見：

　 年

　月

　 日

　發(fā)包人意見：

　年

　月

　 日

　計算：

　項目負責人：

　 10

　滇中新區(qū)哨關路

　 建設項目 B2

　安全生產(chǎn)費用使用年（月）計劃申報表

　總承包單位：格式同 B1 監(jiān)理單位：

　編號：

　計劃申報 致：

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費用使用規(guī)定，現(xiàn)上報安全生產(chǎn)費用使用年（月）計劃申報表，本次計劃申報金額共計

　元（大寫：

　）。一式

　 份，請予以審核。

　附件：

　安全生產(chǎn)費使用年（月）計劃明細表

　承包人簽字（簽章）：

　 日期：

　監(jiān)理單位 安全監(jiān)理工程師意見：

　簽字（簽章）:

　日期：

　 總監(jiān)理工程師審核意見：

　簽字（簽章）:

　日期：

　建設 單位 安全部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　合同部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　 11

　 滇中新區(qū)哨關路

　 建設項目 B2- -0 0

　安全生產(chǎn)費用使用年（月）計劃申報表

　工區(qū)：同表 B1 監(jiān)理單位：

　編號：

　計劃申報 致：

　 根據(jù)安全生產(chǎn)費用使用規(guī)定，現(xiàn)上報安全生產(chǎn)費用使用年（月）計劃申報表，本次申請審批金額共計

　元（大寫：

　）。一式

　 份，請予以審核。

　附件：

　安全生產(chǎn)費使用年（月）計劃明細表

　 項目經(jīng)理簽字（簽章）：

　 日期：

　施工總承包項目經(jīng)理部 安全部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　 合同部門意見：

　 簽字（簽章）:

　日期：

　 12

　 滇中新區(qū)哨關路

　建設項目

　B2- - 1

　安全生產(chǎn)費用使用（月）度計劃明細 表

　年

　月 第

　期 工區(qū)：

　 單位：元 序號

　費用大類

　使用細目

　計劃投入費用

　一 設置、完善、改造和維護安全防護設施設備支出 ①施工現(xiàn)場安全防護費

　 ②警示、照明等燈具費

　 ③警示標志、標牌費及安全宣傳欄等購買、制作、安裝及維修、維護

　 ④安全用電防護費

　 ⑤施工現(xiàn)場圍護費

　 ⑥其他安全防護設備與設施費

　 二 配備、維護、保養(yǎng)應急救援器材、設備支出和應急演練支出 ①急救援器材與設備的配備（或租賃）、維護、保養(yǎng)費

　 ②應急演練費

　 三 重大風險源和事故隱患評估、監(jiān)控和整改支出 ①重大風險源和事故隱患評估費

　 ②重大風險源監(jiān)控費

　 ③重大事故隱患整改費

　 四 安全生產(chǎn)檢查、評價、咨詢和標準化建設支出 ①日常安全檢查費

　 ②專項安全檢查費

　 ③安全生產(chǎn)評價費

　 ④安全生產(chǎn)咨詢、風險評估費

　 ⑤安全生產(chǎn)標準化建設費

　 五 配備和更新現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護用品支出 ①安全防護物品配備費

　 ②安全防護物品更新費

　 六 安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓支出 ①全生產(chǎn)宣傳費

　 ②安全生產(chǎn)教育培訓費

　 七 安全生產(chǎn)適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用支出 ①增設隧道門禁系統(tǒng)，隧道內(nèi)風險控制監(jiān)控系統(tǒng)，橋梁作業(yè)面遠程監(jiān)控系統(tǒng)等所發(fā)生的相關費用

　 八 安全設施及特種設備檢測檢驗支出 ①安全設施檢測檢驗費

　 ②特種設備檢測檢驗

　 九 其他安全生產(chǎn)費用支出 ①辦公用品費

　 ②雇工費

　 ③其他費用

　 本月安全生產(chǎn)專項費用計劃總額

　 至本月安全生產(chǎn)專項費用累計計劃總額

　安全生產(chǎn)專項費用合同總額

　計量負責人：

　安全負責人：

　 工區(qū)負責人：

　 安全專監(jiān)：

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