有關(guān)全民健康的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及到每個(gè)國民的切身利益，因而也是各國政府最重要的任務(wù)之一。盡管發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家對(duì)此所面臨的問題與困難有所不同，但這并不妨礙彼此學(xué)習(xí)和相互借鑒。近來，德國政府也開始了對(duì)曾被公認(rèn)為相當(dāng)先進(jìn)完善、堪稱楷模的德國醫(yī)療體制發(fā)動(dòng)了一場大規(guī)模的“世紀(jì)性改革”。也許這種時(shí)間上的巧合更為我們提供了探討和研究所謂“德國模式”的理由和動(dòng)機(jī)。
　　
　　改革的背景和原因
　　
　　德國是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國家，其相對(duì)發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系曾被德國人引以為驕傲，并為世界上許多國家所仿效。但由于德國近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢和人口結(jié)構(gòu)等方面的變化，使德國的醫(yī)療保障制度面臨愈來愈大的壓力和挑戰(zhàn)，其內(nèi)部機(jī)制中的一些潛在性弊端也逐一顯露出來。
　　費(fèi)用攀升、入不敷出。德國醫(yī)療保健費(fèi)用增長過快是德國醫(yī)療體制改革的最重要和最根本的原因。德國是世界上醫(yī)療成本最高的國家之一，其醫(yī)療保健支出幾乎比歐盟的平均水平高出三分之一，在世界上也僅次于美國和瑞士，2005年的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1450億歐元。為解決醫(yī)療開支迅速增長的問題，德國政府被迫一再提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例，但醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的增長速度仍然趕不上醫(yī)療費(fèi)用開支的增長速度。而在醫(yī)保支出大幅增長的同時(shí)，法定投保人數(shù)卻由于失業(yè)人數(shù)的不斷增加出現(xiàn)明顯的下降，導(dǎo)致許多法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司赤字嚴(yán)重、入不敷出。同時(shí)醫(yī)療開支的增幅不僅大于醫(yī)保收入的增幅，而且也大大高于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長。驚人的增長速度使得國民經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)，再也無力為這昂貴的醫(yī)療保健體系繼續(xù)買單了。
　　體制弊端。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在其多年的發(fā)展中構(gòu)架不斷擴(kuò)充、運(yùn)作日益復(fù)雜。這個(gè)龐大的帝國供養(yǎng)著30多萬名醫(yī)生、2200家醫(yī)院和20000家藥店。歐洲沒有一個(gè)國家像德國那樣養(yǎng)活著一支數(shù)量如此龐大的“醫(yī)療大軍”，按居民人口比例計(jì)算，德國比美國的醫(yī)務(wù)人員多40％，比日本多70％。為保證大夫們?nèi)巳硕加酗埑杂谢罡�，病人們被頻繁的轉(zhuǎn)診于各診所和醫(yī)院之間，他們往往被進(jìn)行雙重的透視、三倍的治療和四次被開予完全相同的藥方。長期以來，政府一直試圖通過多種辦法來限制醫(yī)生人數(shù)的過度增長，但效果并不明顯。
　　德國的醫(yī)保領(lǐng)域?qū)嵭械氖且环N特別的償付機(jī)制：醫(yī)生既不與其顧客(病人)也不和其出資人(醫(yī)保機(jī)構(gòu))、而是與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)生聯(lián)合會(huì)來進(jìn)行結(jié)算。這是一個(gè)處于醫(yī)生和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的第三者，它可代表其聯(lián)合會(huì)所屬的會(huì)員醫(yī)生與醫(yī)保機(jī)構(gòu)集體簽約，同時(shí)又掌握著這些簽約醫(yī)生酬金的分配權(quán)。聯(lián)合會(huì)每年從醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得一筆一攬子費(fèi)用，然后再分付給其合同醫(yī)生，這種償付程序相當(dāng)復(fù)雜且缺乏監(jiān)督和透明性。而醫(yī)生并不知道他為病人測量一次血壓或進(jìn)行某項(xiàng)檢查的工作報(bào)酬是多少，為此他必須去查閱一本醫(yī)保醫(yī)生聯(lián)合會(huì)下發(fā)的厚厚的手冊，手冊中詳細(xì)的列舉有為每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所規(guī)定的代碼，他將這些代碼上報(bào)給本地區(qū)的醫(yī)生聯(lián)合會(huì)，聯(lián)合會(huì)的工作人員再將這些代碼換算成相應(yīng)的分值，以此最終計(jì)算出該醫(yī)生應(yīng)得的酬勞。在這種情況下，不少醫(yī)生都利用醫(yī)保體制上的漏洞來弄虛作假、謀取私利。據(jù)估計(jì)，德國醫(yī)療體系每年因欺詐和貪污行為造成的損失高達(dá)幾十億歐元，但令人費(fèi)解的是，面對(duì)這種狀況德國的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)卻能夠長期容忍而無所作為。
　　藥費(fèi)昂貴。在德國各項(xiàng)醫(yī)療開支中藥費(fèi)支出已成為僅次于住院費(fèi)用的第二大項(xiàng)目，僅2005年就增長了16.8％，達(dá)到了254億歐元，而10年前這個(gè)數(shù)字只有164億歐元。從2000－2005年藥品費(fèi)用以26.4％的上漲幅度遠(yuǎn)居于各項(xiàng)支出增長之首，在德國，“藥價(jià)”這個(gè)詞早已成為了“高價(jià)”的同義詞。雖然制藥公司聲稱，藥價(jià)的增長主要是因?yàn)獒t(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和新藥的相繼問世所引起的，但他們私下也承認(rèn)說，其實(shí)這些新藥的廣告和營銷開支遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥品的研發(fā)費(fèi)用。
　　自我負(fù)責(zé)意識(shí)的缺失。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)體制以其完備全面著稱，覆蓋的項(xiàng)目和內(nèi)容非常廣泛，稱得上是“保網(wǎng)恢恢、疏而不漏”。但在這種本意為團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)的宗旨下和全面的醫(yī)療服務(wù)中，德國的醫(yī)療健康保險(xiǎn)逐漸演變成了不講效率、不計(jì)成本的大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥店、保險(xiǎn)公司任何一方都沒有降低醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的年年增長和醫(yī)保費(fèi)率的年年增加。在這個(gè)涉及成百上千億資金的領(lǐng)域里不存在任何競爭意識(shí)，這里既無市場價(jià)格又無公開透明性可言。而對(duì)大部分投保人來說，取代自我負(fù)責(zé)意識(shí)的是一種“集體性的無責(zé)任感”和“全方位保險(xiǎn)心態(tài)”。與其他國家相比，德國人看醫(yī)生更為頻繁，吃藥更多，住院的時(shí)間更長，進(jìn)行X光和超聲波檢查以及手術(shù)的次數(shù)也更多，但他們并不因此比別人更健康。
　　
　　改革計(jì)劃與設(shè)想
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生體系本身面臨的困境，還引發(fā)了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面的一系列矛盾。2005年秋季上臺(tái)的大聯(lián)合政府要開始新一輪的醫(yī)療改革，其聲勢之大和重視程度可說是前所未有，默克爾將其稱為本屆政府“最重要的改革議題”，并將其視為考驗(yàn)由德國兩大黨組成的黑一紅聯(lián)盟能否有效合作和成功執(zhí)政的試金石。此次醫(yī)改的目標(biāo)和原則是：建立一個(gè)更為有效和經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)代化醫(yī)療保險(xiǎn)體制，特別是將醫(yī)療費(fèi)用控制在國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展可承受的范圍之內(nèi)，為其建立一個(gè)穩(wěn)定可靠的資金來源。
　　但在通過何種途徑和采取什么手段來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的問題上，則是仁者見仁、智者見智，德國社會(huì)各階層均對(duì)此表示了極大的關(guān)注。政府、議會(huì)、黨派、利益集團(tuán)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及普通民眾紛紛提出各種方案、設(shè)想和建議。如改革僵化的官僚體制，增加透明度和公開性，引進(jìn)更多競爭機(jī)制和市場意識(shí)；廢除法定醫(yī)保醫(yī)生聯(lián)合會(huì)對(duì)其所屬會(huì)員的集體簽約壟斷，賦予醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過公開招聘、擇優(yōu)錄取的方式與醫(yī)生個(gè)人簽約的自由，從而打破目前的大鍋飯狀況，消除醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中供大于求、效率低下的現(xiàn)象；引入一種被稱之為“醫(yī)療保費(fèi)雙重繳納”機(jī)制，即在現(xiàn)有固定保費(fèi)基礎(chǔ)上投保者再交納一筆輔助性保費(fèi)，該項(xiàng)保費(fèi)是隨各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營收支狀況而上下浮動(dòng)的，投保人可據(jù)此自由權(quán)擇和更換保險(xiǎn)公司，從而促進(jìn)各醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的競爭，增強(qiáng)他們的成本意識(shí)和改善其經(jīng)營管理；為提高投保人自我負(fù)責(zé)的意識(shí)和觀念，應(yīng)改變目前這種大包大攬、全部由醫(yī)保買單的做法，應(yīng)采取收取門診費(fèi)和提高醫(yī)療及藥品自費(fèi)比例等措施，促使投保人更多地參與到醫(yī)療費(fèi)用成本中來；從法定醫(yī)療保險(xiǎn)中刪除各類美容手術(shù)和那些因高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或愛好所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)煙酒等不利于健康的消費(fèi)品征收高額賦稅并將其用于醫(yī)保事業(yè)等。
　　同時(shí)為緩解醫(yī)保費(fèi)用不斷上漲對(duì)勞動(dòng)成本和就業(yè)市場帶來的 壓力，政府打算借鑒英國和北歐等國的做法，穩(wěn)定和降低保險(xiǎn)費(fèi)率而引入稅收資金來彌補(bǔ)差額。據(jù)測算，為此財(cái)政上必須拿出160－240億歐元的稅款，這使聯(lián)邦財(cái)政部長施泰因布呂克深感頭痛，為籌措這筆醫(yī)改資金，財(cái)政部的專家們擬就了三套方案。方案一：向所有繳納所得稅的公民征收健康稅。其優(yōu)點(diǎn)是這筆稅款可由聯(lián)邦政府單獨(dú)支配使用而不必和各州分享，但因其超過了憲法所規(guī)定的征稅幅度，而面臨憲法訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。方案二：健康稅的對(duì)象擴(kuò)大到全體國民。優(yōu)點(diǎn)是由于征稅對(duì)象的大規(guī)模擴(kuò)展而稅率相對(duì)較低，但該方案如同第一套方案一樣存在著違憲難題，德國憲法規(guī)定，聯(lián)邦政府和議會(huì)不得隨意以全體國民為對(duì)象征稅。方案三：不開征健康稅，僅提高所得稅。第三個(gè)方案的缺點(diǎn)是這筆增稅收入必須在聯(lián)邦政府和各州之間分配使用，如此一來，聯(lián)邦政府要想足額得到原計(jì)劃所需資金就必須大幅度提高稅率才行。而在本屆政府已將增值稅從16％增至19％的情況下，增稅是必將面臨更大的壓力。
　　
　　爭論與分歧
　　
　　在德國這場醫(yī)療體制改革的大討論中，有關(guān)各方出于各自不同的利益和考慮，自然也產(chǎn)生了不同的觀點(diǎn)和不小的分歧，主要在大聯(lián)合政府內(nèi)部的聯(lián)盟黨和社民黨之間就改革要點(diǎn)展開了激烈的爭論和討價(jià)還價(jià)。雖經(jīng)過數(shù)月之久的馬拉松式的談判與協(xié)商，但兩黨在許多關(guān)鍵問題上的立場仍相距甚遠(yuǎn)，僅在名為“健康基金”的新的醫(yī)保資金運(yùn)作方式上達(dá)成了一致。按此方案，投保人不再向醫(yī)保公司、而是向該基金繳納保費(fèi)，然后再由該基金向各醫(yī)保公司按其投保人數(shù)下?lián)苜Y金。這種按人頭分配資金的方式既可消除原先因投保人收入不等而造成的各醫(yī)保機(jī)構(gòu)“貧富不均”的現(xiàn)象，又可為各醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間日后的競爭創(chuàng)造一個(gè)較為公平的起點(diǎn)。但在該模式具體應(yīng)如何操作和運(yùn)行方面兩黨仍存在不少爭議。
　　即使對(duì)于兩黨原則上已達(dá)成一致的“健康基金”方案，在聯(lián)盟黨和社民黨內(nèi)部也都同樣存在著反對(duì)聲音。聯(lián)盟黨內(nèi)部的反對(duì)意見則主要來自基社盟，認(rèn)為“健康基金”只不過是又一個(gè)新的官僚機(jī)構(gòu)，并堅(jiān)持現(xiàn)行的由醫(yī)保公司直接征收保費(fèi)的做法應(yīng)繼續(xù)保留，否則醫(yī)改也會(huì)面臨勞動(dòng)改革領(lǐng)域中的混亂和失敗。當(dāng)然基民盟的這種不滿自有其利害得失的考慮，象巴伐利亞和巴登 符騰堡這樣經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的州，高收入投保者自然也多于其他地區(qū)，因而其醫(yī)保機(jī)構(gòu)也較為富裕，但新的健康基金所采用的全國統(tǒng)一收繳、按人頭下?lián)艿馁Y金分配方式將會(huì)使他們失去這種優(yōu)勢。據(jù)估計(jì)，巴伐利亞州為此每年將失去約10億歐元的保費(fèi)收入，2006年7月在慕尼黑還爆發(fā)了由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療工會(huì)發(fā)起的示威游行，巴伐利亞各地的醫(yī)務(wù)人員也紛紛向州政府寫信抗議醫(yī)改計(jì)劃，因?yàn)樗麄儞?dān)心新方案會(huì)影響到他們的經(jīng)濟(jì)利益。這樣一來，這場黨派之爭已擴(kuò)大和上升為聯(lián)邦與各州、改革支持者與既得利益者等不同社會(huì)群體之間的矛盾和沖突了。
　　
　　妥協(xié)方案
　　
　　執(zhí)政的聯(lián)盟黨和社民黨就醫(yī)療體制改革問題舉行了多次談判后，于2006年7月3日終于就改革框架達(dá)成協(xié)議，出臺(tái)了長達(dá)54頁的《醫(yī)療改革要點(diǎn)》。德國聯(lián)邦衛(wèi)生部據(jù)此《要點(diǎn)》起草了醫(yī)療改革的法律草案，經(jīng)過多次爭論和協(xié)商后，德國大聯(lián)合政府最終于2007年初就醫(yī)療改革的最后細(xì)節(jié)達(dá)成一致，作為醫(yī)改方案核心部分就是“健康基金”的計(jì)劃。
　　基金將于2009年1月1日起正式運(yùn)作，它由雇員、雇主和納稅人共同出資建立，基金中的稅收補(bǔ)貼將逐步增加(2009年為40億歐元)；基金定期向各醫(yī)保機(jī)構(gòu)按其投保人數(shù)下?lián)苜M(fèi)用(預(yù)計(jì)每人每月170歐元)；另外對(duì)投保人中老年人、女性和重病患者超過平均水平的醫(yī)保機(jī)構(gòu)追加補(bǔ)償資金；結(jié)算盈余的醫(yī)保機(jī)構(gòu)可向投保人返還部分保費(fèi)；入不敷出的醫(yī)保機(jī)構(gòu)可向投保人每人每月征收8歐元的附加保費(fèi)，若仍無法抵償赤字，則在考慮投保人收入的前提下再次征收附加保費(fèi)，但最多不得超過投保人家庭收入的1％。此外，醫(yī)改方案還包括了有關(guān)實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)以及私人醫(yī)保公司設(shè)立“基本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”等項(xiàng)內(nèi)容。應(yīng)該說是一份來之不易的、比較全面和理想的改革方案，它標(biāo)志著德國的醫(yī)療體制改革終于邁出了實(shí)質(zhì)性的一步。
　　2007年2月4日聯(lián)邦議院最終通過了對(duì)這項(xiàng)備有爭議的醫(yī)改草案的立法表決：378票贊成，207票反對(duì)，8票棄權(quán)。盡管大聯(lián)合政府中聯(lián)盟黨和社民黨的大多數(shù)議員投了贊成票，但兩黨中仍有多達(dá)106名的議員投票反對(duì)該法案，而其中最引人注目的就是聯(lián)邦政府副總理、社民黨前主席明特費(fèi)林。德國社會(huì)各階層對(duì)此的反響也是褒貶不一，尤其是醫(yī)療界的抵制與不滿更是不可低估，所有這些都預(yù)示著，這條改革之路的未來絕不會(huì)是一帆風(fēng)順的。
　　
　　(責(zé)任編輯：王棟)

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