內容提要：我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系正處于轉型時期，充分合理地借鑒國外其他典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革經驗，了解其發(fā)展態(tài)勢對進一步深化改革我國醫(yī)療衛(wèi)生體系意義重大。本文對國際上四種典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革歷程進行了述評，在此基礎上總結出了其共同的發(fā)展態(tài)勢，以期對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革有所裨益。

　　關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生模式/改革態(tài)勢

　　一、引言

　　一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式決定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式正處于從計劃經濟體制下的公立醫(yī)療機構占壟斷地位的傳統(tǒng)模式向適應市場經濟條件的新模式的轉型時期，充分合理地借鑒國際典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式改革和發(fā)展的經驗教訓，對進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，創(chuàng)建適合我國國情、滿足廣大民眾需求、良性高效可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生體系新目標模式意義重大。本文對國際上四種典型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革歷程進行了述評，并由此總結出總體發(fā)展態(tài)勢，以期對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革有所裨益。

　　二、國際典型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式及其改革歷程述評

　　根據政府和私人在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用、范圍和具體實現(xiàn)形式，世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的不足。因此，上述各國都進行了一系列相應改革，試圖規(guī)避掉現(xiàn)有的弊端，提高服務提供的有效性。

　　1.英國為代表的壟斷整合型

　　在1990年代以前，英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系都是政府主導的，政府既是衛(wèi)生服務的提供者，又是衛(wèi)生服務的購買者。醫(yī)院是公有的，受當地衛(wèi)生局的直接管轄，沒有自主權。當地衛(wèi)生局將分配到的、由稅收形成的公共資金拿來直接提供衛(wèi)生服務，全民在交納稅收后平等地享有幾乎免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。從表面上看，這樣的醫(yī)療衛(wèi)生體系最能保證醫(yī)療服務的公平性，但是由于公立醫(yī)院的完全壟斷，競爭的缺乏導致了醫(yī)療供給效率低下、服務質量降低、機構利益高于病人利益等弊端，引起了廣大民眾的強烈不滿（CarolPropper，1996），同時由于價格失靈造成資源配置的調節(jié)滯后，不能及時響應顧客需求，導致等待時間的加長，尤其是住院手術需排長隊等候，進而蘊涵著一種對大多數人的變相的不公平（湯曉莉，2001）。為改變上述弊端，英國從1990年代開始醫(yī)療衛(wèi)生改革，主要是嘗試將原有模式中提供者和購買者角色重合的結構進行分離，形成醫(yī)院之間的相互競爭，所采取的步驟是引入內部市場或公共合同，主要措施如下：

　�。�1）醫(yī)療機構改革。醫(yī)療機構的改革并非是進行大規(guī)模的私有化，而是逐步將大型醫(yī)院和所有其他醫(yī)療機構與衛(wèi)生部門脫鉤，變成自我管理、自我經營的醫(yī)院托拉斯。醫(yī)院托拉斯是國家衛(wèi)生服務體系的一部分，其資產依然歸國家所有，每年收入的6%必須歸入其固定資產。這一做法的意義在于使醫(yī)院意識到國家衛(wèi)生服務制度資金的使用并非免費，從而增強其費用意識，也激勵醫(yī)院出售其不需要的土地和儀器，以節(jié)省利息的支付和籌措更多的發(fā)展經費。醫(yī)院必須和中央政府的衛(wèi)生管理部門和地區(qū)衛(wèi)生部門以及全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，通過提供相應數量和質量的衛(wèi)生服務獲得醫(yī)院生存和發(fā)展所需的資金。獲取資金的數量不再以醫(yī)院規(guī)模和人口覆蓋面積為基礎，而是以醫(yī)院實際提供的衛(wèi)生服務數量和質量為衡量標準。

　　從本質上說，改革后的醫(yī)療機構，已經從受監(jiān)管的公共企業(yè)部門變?yōu)閺闹醒胝�府租借權利的自主實體（Carol Propper ，1996）。改革后的醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能通過提高自身效率來贏得競爭。

　�。�2）政府衛(wèi)生部門進行職能轉換。衛(wèi)生部門從身兼提供者和購買者的雙重身份變成購買者和行業(yè)監(jiān)管者，衛(wèi)生部門不僅不再直接組織醫(yī)院提供衛(wèi)生服務，而且也不再直接向醫(yī)院提供服務資金。在對比價格和服務質量的基礎上，通過合同方式，從公立或私立醫(yī)療機構購買服務。這種購買醫(yī)療服務形式的轉變，給醫(yī)院形成了硬的外部約束，提高了醫(yī)院之間相互競爭的動力。

　�。�3）創(chuàng)建全科醫(yī)生基金持有者（General Practitioner Fund Holder，GPFH），形成兩大購買者集團共存的局面。GPFH擁有預算，為他們的注冊患者從醫(yī)院購買某些特定服務。

　　由于自身經濟利益的刺激與約束，GPFH對衛(wèi)生服務提供方的監(jiān)督制約作用發(fā)揮得很好（宋文舸等，1996a ，1996b ）。

　　（4）引入私人資本。私人籌資計劃（Private Financing Initiative，PFI ）就是其中的一種模式，它是指由私立機構投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產權在一定期限內歸私人投資方所有。在這個期限內醫(yī)院每年向投資方支付一定的費用，直至期限滿后建筑物產權歸屬醫(yī)院。一般的期限為20—30年，具體投資數額和年支付能力由投資方、醫(yī)院和政府三方協(xié)商確定。投資方除投資建設外，在期限內還需負責建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務。

　　通過私人投資介入，可將投資方和醫(yī)院的利益捆綁，并在公立醫(yī)院中引入競爭機制和先進的管理運作模式，進而提高公立醫(yī)院的經營效率、推動醫(yī)院轉變機制，增強經營意識和經營文化，實現(xiàn)政府、醫(yī)院和投資方的“三贏”（陳建平，2002；
龔向光等，2002a ）。

　　（5）成立國家臨床質量管理硏究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和健康促進委員會（Commission for Health Improvement ，CHI ）等新獨立機構來加強對NHS 系統(tǒng)的管理、評價和改善服務質量。此外英國衛(wèi)生部還于2001年9月引進醫(yī)院星級評審制度，來定期對醫(yī)院進行考核。

　　2.美國為代表的市場主導型

　　美國的醫(yī)療機構分為三種類型：（1）非營利性醫(yī)院（宗教團體和慈善機構開辦）；
（2）營利性醫(yī)院（亦可稱私立醫(yī)院，私人企業(yè)或組織開辦）；
（3）公立醫(yī)院（聯(lián)邦、州和地方政府開辦）。1995年，非營利性私立醫(yī)院已經占到美國醫(yī)院總數的56%，公立醫(yī)院占醫(yī)院總數的19%，營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數的25%（保羅·J.費爾德斯坦，1998）。由此可知，美國醫(yī)療服務的提供主要是以市場為主，政府不作為主要的醫(yī)療服務提供者，因而不存在公共提供的弊端。但是從成本效益來分析，美國的醫(yī)療提供效率并不能盡如人意，主要表現(xiàn)是醫(yī)療費用占GDP 的高比例和服務的低可及性，2001年，美國衛(wèi)生保健費用占GDP 的比重為13.9%，僅聯(lián)邦在醫(yī)療保健方面的支出占GDP 的比重就達到6.2%.可是在如此高的費用下，還有大約15%的人口沒有醫(yī)療保險。為了降低越來越高的開支，提高服務的可及性，美國進行了以下的改革：

　�。�1）發(fā)展整體醫(yī)療服務來控制醫(yī)療費用的上漲。面對醫(yī)療費用的日益膨脹，人們購買醫(yī)療保險費用的急速上揚，國家支出醫(yī)療補助費的劇增，美國積極尋求發(fā)展整體醫(yī)療保健體系，向“管理保健”（Managedcare ）模式演變。具體的表現(xiàn)是HMOs等創(chuàng)新型組織應運而生并且在新模式中充當了重要的角色，而按病種付費制度（Diagnostic Related Groupings，DRGs）的實施，改變了醫(yī)院以住院天數和實際消耗付費來計價的傳統(tǒng)做法，激發(fā)了醫(yī)院的自身改革動力，降低了醫(yī)療服務體系的整體成本。

　　（2）醫(yī)院兼并向集團化、規(guī)�；�發(fā)展。美國醫(yī)療服務體系近年來的顯著變化是醫(yī)院向集團化、規(guī)�；�發(fā)展。一方面，很多規(guī)模小的或經營不善的醫(yī)院被優(yōu)勢醫(yī)院贖買、兼并，優(yōu)勢醫(yī)院的規(guī)模越來越大；
另一方面各種不同層次的醫(yī)院形成了以城市大型醫(yī)院為核心，社區(qū)醫(yī)院、康復醫(yī)院、注冊家庭護理機構為一體的醫(yī)院集團。醫(yī)院集團化有兩個重要的優(yōu)越性，一是能夠取得較好的社會效益和經濟效益，社會的醫(yī)療資源得到充分利用，高精尖醫(yī)療儀器實現(xiàn)共用，信息共享，減少了不必要的支出經費，降低了醫(yī)療成本；
二是在一個醫(yī)院集團內可以承擔多種醫(yī)療保險，有利于吸引保險公司投保，增加了集團的盈利（儲振華，2001）。

　�。�3）醫(yī)院管理日趨社會化。隨著醫(yī)院集團的興起，醫(yī)院管理社會化更加明顯。一方面醫(yī)院的功能從以“診療為中心”擴展到提供預防保健、社區(qū)基礎醫(yī)療、康復、家庭護理等多種服務，不斷向社會延伸。另一方面，醫(yī)院的人事、后勤等管理全部實行社會化，醫(yī)院領導及其他管理人員由醫(yī)院集團總部聘任，醫(yī)技人員聘用要根據醫(yī)院的經費預算而定，醫(yī)師以年薪支付，護士、勤雜人員均按小時支付。醫(yī)師的管理培訓、權益等均由醫(yī)師集團（協(xié)會）管理，護士由護士工會協(xié)調，藥材由醫(yī)藥公司承擔，甚至一些特殊的診療檢查設備也開始獨立于醫(yī)院，更令人吃驚的是，醫(yī)院醫(yī)療文書也在向社會化過渡。

　　3.德國為代表的公共合同型

　　德國醫(yī)院也可分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。德國大約有2260家醫(yī)院，公立醫(yī)院、非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院分別占37%、40%和23%.共有572000張病床，病床使用率約為80%，德國醫(yī)院系統(tǒng)內部正在發(fā)生著飛速變化，私立非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院發(fā)揮的作用日益增大，提供的醫(yī)療服務范圍也十分廣泛，既有二級服務（指普通疾病的�？圃\斷和治療），也有三級服務（指疑難重癥的專科診斷和治療）（龔向光等，2002b ）。

　　德國衛(wèi)生體系中提供者和購買者的分離比較清晰，兩者是合同關系。同時，德國醫(yī)院的所有權也比較清晰。公立醫(yī)院的比例小于英國，但是遠遠大于美國。德國的一個重要特征是醫(yī)院服務和門診服務的分離，開業(yè)醫(yī)生和僅限于提供住院服務的醫(yī)院間存在明顯的分隔，甚至后兩者間的分隔比任何國家都嚴格。德國醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”（Dual financing）的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。德國的公平性很好，但是費用還是比較高，其改革重點是通過改革合同關系，將購買者的角色由被動的支付者變?yōu)閷ふ页杀居行Х�務的主動談判者（Anders Anell，1996）來加強成本控制（Reinhard Busse and Annette Riesberg.2000）。改革的具體取向如下：

　　（1）門急診服務和住院服務的逐步合作。德國的門急診服務和住院服務傳統(tǒng)上是嚴格分開的，但這造成了醫(yī)療費用的浪費和醫(yī)療資源配置的低效率。因此在最近幾年的改革中，德國政府逐步將門急診服務和住院服務進行合作，如允許部分開業(yè)醫(yī)師利用醫(yī)院手術室和允許部分醫(yī)院工作人員在業(yè)余時間看門急診。

　�。�2）增加病人和醫(yī)院或醫(yī)生的責任等措施來控制醫(yī)療費用。醫(yī)院的收入主要通過政府投資和為疾病基金委員會提供服務取得，但隨著政府投資的減少，醫(yī)院的收入更多地依賴于其服務收入，這往往導致了醫(yī)療費用的上漲。同時，由于傳統(tǒng)的德國強制性健康保險中只強調第三方的職責，更加劇了醫(yī)療費用的上漲，因此政府在1990年代后期出臺了一系列改革措施，比如引進DRGs付款方式、推進門診治療來削減住院天數等來增加病人和醫(yī)院或醫(yī)生的責任，更好地控制醫(yī)療費用的開支（龔向光等，2002b ）。

　　（3）強調非政府機構社團在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。成立了包括疾病基金會協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等各種社團，來分別代表各自的利益及加強對本行業(yè)的監(jiān)控。而政府只要通過加強立法和對社團行為的監(jiān)控即能有效地管理衛(wèi)生系統(tǒng)。

　　（4）適當鼓勵營利性醫(yī)院的發(fā)展，對其采取靈活的管理政策。從當前德國不同類型醫(yī)院的發(fā)展趨勢看，公立醫(yī)院處于規(guī)�？s減中，而營利性醫(yī)院不斷擴張。顯而易見，營利性醫(yī)院的發(fā)展不但可以吸引社會資本投資于醫(yī)療衛(wèi)生領域，在總體上保證社會有足夠的醫(yī)療服務能力滿足居民的衛(wèi)生服務需求，而且也減輕了政府的負擔。

　�。�5）醫(yī)院管理的社會化。主要表現(xiàn)為醫(yī)院后勤保障的高度社會化、醫(yī)療質量監(jiān)控體系的社會化和信息服務的社會化。

　　4.新加坡為代表的公私功能互補型

　　新加坡的衛(wèi)生服務體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。公立系統(tǒng)由公立醫(yī)院和聯(lián)合診所組成，私立系統(tǒng)由私立醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)師（私立診所）組成。新加坡醫(yī)療服務提供的分工比較明確，初級衛(wèi)生保健主要由私立醫(yī)院、開業(yè)醫(yī)師、公立醫(yī)院及聯(lián)合診所提供，而住院服務則主要由公立醫(yī)院提供（沈勝娟等，1998）。盡管新加坡私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的數量相仿，但是醫(yī)療服務量卻差別很大。因為新加坡政府相信，私營機構在初級保健服務方面費用較低，而且由于市場力量的競爭，(點擊此處閱讀下一頁)

　　一般都能有效地將初級保健服務的價格維持在低水平。同時，政府也認識到醫(yī)療市場具有局限性，尤其在提供高度專業(yè)化的醫(yī)院服務時，政府必須進行調控，其手段是一方面仍以公立醫(yī)院作為住院服務的主要提供者，這使政府能控制醫(yī)院的床位數和利用率，還可以控制費用增長；
另一方面政府為私營醫(yī)療機構規(guī)定收費標準和專業(yè)技術標準（胡善聯(lián)，2001）。

　　1984年前新加坡政府醫(yī)院管理采取英國模式，政府直接管理醫(yī)院，當時醫(yī)院工作效率低，員工缺乏積極性，醫(yī)院服務質量差，病人、醫(yī)院、政府都不滿意。針對這種狀況，政府從1985年起，采取了一系列得力措施，對醫(yī)院和醫(yī)療體制進行了改革。改革取向如下：

　�。�1）醫(yī)院重組：從1985年開始，政府開始重組其所屬的全部8所急診醫(yī)院和6所�？漆t(yī)院，將它們變成政府100%擁有產權，而同時以私人公司形式進行運作的重組醫(yī)院。重組后，醫(yī)院的管理權，由政府轉交于有限公司，由各方面代表組成公司董事會，由董事會制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、方針和政策，審批收費標準和大型設備、基建項目的經費使用等，任命醫(yī)院行政總監(jiān)（院長）全面管理醫(yī)院，行政總監(jiān)向董事會負責，定期匯報工作，醫(yī)院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退、財務收支、醫(yī)院業(yè)務、行政管理等自主權。改革中，引入了商業(yè)會計系統(tǒng)，從而能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務原則和責任。重組醫(yī)院仍舊每年接受政府提供的醫(yī)療服務補助，他們更類似于非營利組織。政府通過衛(wèi)生部對醫(yī)院進行政策指導。對于那些補償與報酬等微觀管理問題政府則將權利下放給醫(yī)院，一些敏感問題如調整醫(yī)療服務價格等仍要提請政府批準。這就使醫(yī)院在享有經營自主權的同時保證它們不喪失社會公益性。

　�。�2）系統(tǒng)重組：1999年，公立衛(wèi)生保健系統(tǒng)重組成兩大垂直整合網絡，國家衛(wèi)生保健集團（National Health care Group，NHG ）和新加坡衛(wèi)生服務集團（Singapore Health Services，SHS ）。NHG 包括4所醫(yī)院，兩個�？浦行�、9個聯(lián)合診所和3所�？漆t(yī)院。SHS 則包括3家急診醫(yī)院、1家社區(qū)醫(yī)院和4個專科中心（眼、牙、心臟和癌癥）以及8個聯(lián)合診所。醫(yī)院集團實行雙向轉診，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院作用，通過各級衛(wèi)生保健提供者更好的合作和協(xié)作，既提高了醫(yī)療質量，又降低了醫(yī)療費用。同時醫(yī)院集團的互補作用可以減少醫(yī)療服務的重復建設，保證了醫(yī)療服務容量的最優(yōu)發(fā)展。

　　從國際四種典型的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式的改革歷程中可以發(fā)現(xiàn)，盡管四個國家的國情互不相同，但是它們的改革具有一個共同的發(fā)展趨勢，那就是它們都試圖有效地融合“有形之手”

　　和“無形之手”的力量，將政府的宏觀調控作用和市場機制進行更有效的結合來降低衛(wèi)生費用開支、滿足民眾的多層次需求、促成其模式的不斷完善并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。具體來說，在傳統(tǒng)上是壟斷整合系統(tǒng)的國家，比如英國，其改革趨勢是嘗試提供者和購買者的分離，利用公共合同來代替原來的行政關系，減少政府在醫(yī)療市場中的直接參與作用；
通過引入內部市場來增加競爭，發(fā)揮市場機制在配置資源方面的效率優(yōu)勢。在那些原來就存在公共合同模型的國家，比如德國，其購買者和提供者早已是分離的，其改革重點是進一步完善合同關系，通過設計激勵相容的合同，將購買者的角色由被動的支付者變?yōu)閷ふ页杀居行Х�務的主動談判者來加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。在市場主導的美國，則一方面通過管理保健和新的付費形式來降低衛(wèi)生費用的開支，另一方面通過醫(yī)院集團化、規(guī)�；�和社會化來規(guī)避市場機制的負作用、充分發(fā)揮市場機制優(yōu)勝劣汰、規(guī)模經濟和范圍經濟以及專業(yè)化分工的優(yōu)勢。而新加坡則首先通過醫(yī)院的重組實現(xiàn)了所有權和經營權的徹底分離，明晰了醫(yī)院的產權、明確了政府的作用；
在此基礎上通過集團化改革進一步提高了醫(yī)療機構的服務有效性、減少了醫(yī)療機構的重復建設、防止了醫(yī)療服務容量的過度擴張。

　　三、對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系深化改革的建議

　�。�1）實現(xiàn)政府與市場機制的有效結合。由于歷史的原因，我國過分地強調了政府在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。但是市場機制的缺乏一方面造成了醫(yī)療服務總體供不應求的局面，另一方面又造成了現(xiàn)有醫(yī)療服務提供的低效。因此，在現(xiàn)階段，我國必須實現(xiàn)政府調控和市場機制的有效結合，通過市場競爭機制的引入，提高現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系的運作效率，增加醫(yī)療服務的供給量，同時政府能騰出更多的精力來進行宏觀的調控，保證醫(yī)療服務提供的公平性。

　　（2）繼續(xù)深化醫(yī)療機構的分類管理。借鑒國際典型醫(yī)療衛(wèi)生體系中私立（非營利性和營利性）醫(yī)療機構在醫(yī)療服務提供中的重要作用，結合中國各地區(qū)的實際情況，從政策和具體操作

　　中公平對待私立醫(yī)療機構（比如允許進入醫(yī)療定點機構等），讓私立醫(yī)療機構能夠健康成長，最終讓各類醫(yī)療機構能互相競爭起來，通過競爭的作用提高醫(yī)療機構的微觀效率。

　�。�3）明晰公立醫(yī)院的產權，允許產權的流動。明晰公立醫(yī)院的產權，確立醫(yī)院的獨立法人地位。政府出資者所有權與醫(yī)院法人財產權實行分離。政府機構作為出資者，只享有財產所有權，其職能由“辦”醫(yī)院轉為“管”醫(yī)院。醫(yī)療機構作為獨立的法人實體，依法自主經營、自負盈虧、自我約束、自我發(fā)展。這樣，醫(yī)院的責權利得以明晰，醫(yī)院將不能濫用自身的權力損害患者，追求過度的利益。同時要允許產權的流動，為市場機制作用的更好發(fā)揮打好基礎。

　　（4）依靠市場機制，探索實行醫(yī)院集團化等途徑。醫(yī)院經營的集團化、社會化等是國外醫(yī)院降低經營成本、提高經營效率的常用途徑。在我國一些地區(qū)也開始實行集團化經營（比如上海的瑞金醫(yī)院集團等）。但是現(xiàn)在我國的集團化更多的是政府行為，不是市場行為，所以集團化的效果尚未能盡如人意。在深化改革中，必須更多的依靠市場機制來進行醫(yī)院的強強聯(lián)合或優(yōu)勢互補，這樣才能真正發(fā)揮醫(yī)院集團化的威力，提高醫(yī)療服務提供的效率。

　　（5）建立權威性的獨立評審機構來對醫(yī)療機構進行考核監(jiān)督。缺乏約束和監(jiān)督是我國醫(yī)療機構不能健康發(fā)展的一個重要原因。我國的醫(yī)療機構長期處于政府的保護傘下，衛(wèi)生行政部門雖然是其直接管理者，但是它對醫(yī)療機構的監(jiān)督、約束不力，造成了對醫(yī)療機構的軟約束。因此，在深化改革中，有必要建立一個權威性的獨立評審機構來對醫(yī)療機構進行獨立的評估，從而真正對醫(yī)療機構形成有效的監(jiān)督、約束和考核。

　　來源：《經濟社會體制比較》2005年第1期

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