返校學(xué)生信息登記表 為了有效防控甲型 H1N1 流感，及時掌握返校學(xué)生健康狀況，請同學(xué)們返校后仔細(xì)填寫下面信息，并交到學(xué)院團(tuán)委：

　1、個人信息 學(xué)院：

　學(xué)號：

　姓名：

　性別：

　年齡：

　宿舍：

　固定電話：

　手機(jī)：

　2、假期旅行史 曾去過的國家或地區(qū)：

　3、返校經(jīng)歷 乘坐交通工具：□飛機(jī)

　□火車

　 □汽車 航班號或車次：

　座位號：

　出發(fā)和到達(dá)地點(diǎn)和時間：

　 ----

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　月

　日----

　月

　 日 乘坐其他交通工具情況：

　4、健康觀察和隨訪記錄 返校后進(jìn)行健康觀察 7 天，每日自測一次腋下體溫，向班長或輔導(dǎo)員報告，并將是否出現(xiàn)呼吸道癥狀一并告知，在此期間盡量減少外出和組織集體活動，當(dāng)出現(xiàn)體溫增高和身體不適及時與輔導(dǎo)員聯(lián)系。

　本人簽名：

　 日期：

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