今年4月,平谷區(qū)率先將全部公費醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,和企業(yè)職工享受社會基本醫(yī)療保險待遇。按照北京市勞動保障部的設(shè)計,平谷的試點方案將在整個北京地區(qū)推廣。
　　作為北京公費醫(yī)療改革的樣本,平谷一改成名。
　　“北京市政府早在2001年就頒布了北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定,為了推動并軌的進行,2004年時任北京市長的王岐山親自簽發(fā)文件,下調(diào)退休人員門診費用的起付線,從1500元降到1300元。但北京云集政府機關(guān),實施難度很大,因此遲遲按兵不動�！币晃蝗肆�資源和社會保障部的官員告訴記者。
　　選擇在此時試點推廣,是因為“全民醫(yī)�！币呀�(jīng)箭在弦上。
　　一位參與《社會保險法草案》討論人士告訴記者,“目前處于討論階段的社會保險法草案中,國家機關(guān)、事業(yè)單位職工是要納入基本醫(yī)療保險的,雖然立法和執(zhí)法中間有一個過渡期,但是留給逐步取消公費醫(yī)療的時間已經(jīng)不多了�！�
　　不論是處于審議之中的法案,還是中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見,基本醫(yī)療保險覆蓋國家機關(guān)事業(yè)單位已是大勢所趨,逐步建立一體化保障體系已經(jīng)開始倒數(shù)。
　　去年年底,平谷對區(qū)內(nèi)公費醫(yī)療費用開始測算,到今年4月份正式實施,隨后北京海淀、西城區(qū)也將加入試點,在試點過程中積累的經(jīng)驗將為北京下一步全面并軌打下基礎(chǔ)。
　　
　　醫(yī)改平穩(wěn)過渡
　　
　　“當時市勞動保障局的意思就是,在北京遠郊區(qū)縣搞一個,城區(qū)與近郊各搞一個。我們這里享受公務(wù)員待遇的大部分群體,特別是退休人員呼聲比較高,要求醫(yī)療進行改革。人大代表,政協(xié)委員也有提案、議案�！逼焦葏^(qū)勞動保障局局長劉忠回憶。
　　當?shù)匾晃煌诵萑藛T告訴記者,“我們區(qū)原來公費醫(yī)療待遇相對其他地區(qū)并不算高,算算加入社會基本醫(yī)療保障以后待遇反而提高了,這也是咱們區(qū)試點這么順利的原因,阻力相對小一些�！�
　　平谷區(qū)政府的領(lǐng)導為研究公費醫(yī)療改革開過幾次專題會議,在會上有人提出,與其不斷調(diào)高公費醫(yī)療標準,索性不如從體制上直接改革,并入基本醫(yī)療。
　　平谷區(qū)的經(jīng)濟總量和整體發(fā)展水平在北京十八個區(qū)縣里并不靠前。2007年,平谷區(qū)的財政收入為9.1億元;而同年,朝陽區(qū)的財政收入則超過141.5億元;西城區(qū)則約為97億元左右。
　　“原來我們想這個工作有一定的阻力,但是推動的過程中發(fā)現(xiàn)過渡比較平穩(wěn),基本上沒有阻力。”經(jīng)過近兩個月的試點,劉忠覺得,“目前的狀況和原來設(shè)想的一樣�！�
　　目前,平谷區(qū)機關(guān)以及全額撥款的事業(yè)單位共有工作人員約21600人,已退休人員有6200人。
　　“我們這里取消公費醫(yī)療阻力雖小,但還是有�！逼焦葏^(qū)醫(yī)保中心副主任朱衍力告訴記者,原來兩萬多人的報銷在醫(yī)院和單位,現(xiàn)在全部轉(zhuǎn)到區(qū)醫(yī)保中心。原本人手不多的醫(yī)保中心現(xiàn)在工作量已經(jīng)接近飽和。
　　“明年有了一卡通,在醫(yī)院實時報銷,就會好一些�！敝煅芰φf。
　　對于長期習慣在公費醫(yī)療制度下就醫(yī)的退休干部,一部分人很難立刻轉(zhuǎn)變過來。
　　平谷區(qū)勞動保障局局長劉忠告訴記者:“有退休人員提出意見,覺得自己是國家公務(wù)員,這么多年享受公費醫(yī)療待遇,現(xiàn)在突然跟企業(yè)職工一樣,在身份上感覺過不去。但講清楚以后他覺得現(xiàn)在待遇還不錯,可以接受。”
　　對于納入基本醫(yī)保的事業(yè)單位人員來說,改善的不單是醫(yī)療待遇,醫(yī)院選擇范圍也變廣了,參保者可選擇區(qū)內(nèi)4家定點醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,能夠直接到北京市19家三甲醫(yī)院、52家中醫(yī)院和111家�？贫�點醫(yī)院看病就醫(yī),還可以自選5家綜合科醫(yī)院。
　　“這樣就解決了異地就醫(yī)的問題。比如說住在平谷,原來生病就只能在區(qū)里看,如果去協(xié)和住院,就是全額現(xiàn)金結(jié)賬,回到平谷再報銷,而且還要層層審批轉(zhuǎn)院。本區(qū)的人走不出去,外區(qū)的人進不來,這次改了以后問題解決了�！敝煅芰Ω嬖V記者。
　　“醫(yī)療改革是利益的調(diào)整,在保證既得利益者利益不變前提下,往上增加,這樣改革才能順利進行。總體來看,納入職工醫(yī)療保險,確保公務(wù)員、事業(yè)單位職工的待遇不降低,這是改革的基本原則�！币晃婚L期研究醫(yī)改的專家告訴記者。
　　
　　個人報銷最高19萬
　　
　　公費醫(yī)療改革前后,退休人員與在職人員個人賬戶出現(xiàn)明顯分化,退休人員由每年600上升為1200元與1320元兩個額度,在職職工原來財政撥付每年350元取消,只按工資繳費基數(shù)0.8%劃撥,其余部分由職工自己按工資2%繳納。
　　“退休人員個人賬戶由財政補充起付線,比如70周歲以下退休人員,一個月100塊錢,每年給個人賬戶直接打入1200元,這個錢本人可以取出來,如果1200元沒夠支付門診費用,而退休人員的起付線是1300元,超過1300的部分就可以報銷了�！敝煅芰φf。
　　實施基本醫(yī)療以后,門診和城鎮(zhèn)職工一樣使用個人賬戶,按照職工繳費記錄的多少進個人賬戶。門診費用患者自己先支付,起付線水平退休人員同為1300元,如果退休人員門診費用超過了1300元,70周歲以下退休人員報銷85%,70周歲以上報銷90%。
　　“但是個人賬戶不完全一樣,比如70周歲以上的退休人員一個月是110元,一年就是1320元,扣去起付線,還剩20塊錢。從經(jīng)濟賬上算,就等于沒有起付線。當時制定個人賬戶的想法,有人是這樣解釋的,有病就用這個錢看病,沒病就相當于獎勵,鼓勵大家把身體養(yǎng)好�！敝煅芰Ω嬖V記者。
　　目前在職員工按照上一年月平均工資總額作為繳費基數(shù),繳納2%進入個人賬戶、10%進入統(tǒng)籌基金,另外還有3元的大額互助金,用于補助起付線以上的住院報銷費用。以工資收入2500元為例,2500的12%就是300塊,共交303塊,其個人賬戶每個月存進70塊錢,其中包括單位按照繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人賬戶的20元。在職人員起付線是1800元,超出1800元以上報銷50%,如果是去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報70%。
　　據(jù)朱衍力介紹,這樣設(shè)計是為了鼓勵小病、常見病、慢性病患者進社區(qū)醫(yī)院看病,對患者就醫(yī)形成導向作用。
　　“其實在職員工的個人賬戶是有所降低的,原來每人每年350元,現(xiàn)在拿的是工資里的錢,財政按工資繳費基數(shù)劃撥0.8%只有每年240元,但是在職的人員并沒有提出意見,個人賬戶350與240的差別不大,因為一旦生病可以報銷,改革之后在職職工得大病的情況有了保障。”朱衍力說。
　　按照平谷區(qū)改革前的標準,每人每年包干給單位的350元并沒有真正形成互濟作用。平谷醫(yī)保中心工作人員給記者舉了一個例子,假設(shè)一個單位有四名職工個人,單位包干就是1400元,假如四個人有一個得重病,那么依靠這1400元無法解決大病就醫(yī)問題,這1400元用掉,剩下的只能讓患病員工自己掏腰包,而其他員工即使得了感冒也無法報銷,因為賬戶里已經(jīng)沒錢了,所以原來的包干方式?jīng)]有起到統(tǒng)籌作用。
　　“對于平谷區(qū)來說,財政收入比較低,有錢的單位也不多,所以說大部分在職人員還是想改。當統(tǒng)籌供給起不到作用的時候,很可能導致患者因病致貧�，F(xiàn)在不管是退休還是在職人員,每人繳納3元大額互助基金,互助基金對大病就醫(yī)、報銷有詳細的規(guī)定,住院費用超過7萬元的部分可由大額互助金支付。”朱衍力告訴記者。
　　實行醫(yī)改后,參保人員門急診費用通過個人賬戶支付,超過起付線的費用按50%-80%的比例報銷,年限額兩萬元,其中退休人員個人負擔部分再通過補充保險報銷50%。住院費用根據(jù)醫(yī)院等級按85%-99.1%的比例報銷,年限額7萬元;7萬元以上部分由大額互助金支付70%,年限額10萬元。門診2萬加住院7萬及大額互助10萬,患者最多可以報銷19萬。
　　“醫(yī)療保險封頂線有規(guī)定,98年國務(wù)院44號文件設(shè)置封頂線,防止醫(yī)療費用過快增長,初衷是防止醫(yī)生亂開藥,所以封頂線還是要有的�！鄙鲜鋈肆�資源和勞動保障部人士告訴記者。
　　
　　500萬醫(yī)療救助
　　
　　目前,我國各地公務(wù)員醫(yī)療改革試點的思路基本相同:基本醫(yī)療保險+公務(wù)員醫(yī)療補助。
　　公務(wù)員醫(yī)療補助的作用就是,如果公務(wù)員醫(yī)療支出超過基本醫(yī)療的19萬上限,多出的費用由公務(wù)員醫(yī)療補貼承擔,即政府財政按照職工工資總額的1%建立公務(wù)員醫(yī)療補助基金。
　　根據(jù)《基本醫(yī)療補充保險方案》,公務(wù)員實行醫(yī)療補助,企業(yè)員工補充醫(yī)療保險,前者由財政出,后者由單位出。
　　據(jù)記者了解,平谷區(qū)全區(qū)工資總額為5億,也就是說財政每年要預(yù)留500萬建立公務(wù)員醫(yī)療補助。
　　補充醫(yī)療保險基金主要用來對參保職工在符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的條件內(nèi),住院所發(fā)生的基本醫(yī)療保險“封頂線”以下部分的住院費用進行補助,同時還用來提高規(guī)定病種門診治療和買藥費用的報銷比例。
　　今年4月7日,四部委網(wǎng)上解讀新醫(yī)改方案時,人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏就表示,在基本醫(yī)療保險上,公務(wù)員和老百姓的醫(yī)療保障是一樣的。公務(wù)員和企業(yè)職工的醫(yī)療保障不一樣的地方在于,公務(wù)員在參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以后,由政府財政出資建立公務(wù)員的醫(yī)療補助。而對于企業(yè),國家規(guī)定可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。
　　“我們拿出這部分錢為了特殊情況,實質(zhì)上這個跟企業(yè)的1%-4%的企業(yè)補充醫(yī)療保險是一樣的,把原來享受公費醫(yī)療的人群看成是企業(yè)職工,拿出1%作為一個補充。”朱衍力說。
　　在平谷,500萬醫(yī)療補助針對的特殊情況主要是醫(yī)療救助,患者更換器官或者大病支出,金額超過基本醫(yī)療保險規(guī)定上線19萬,多出來的部分視具體情況予以報銷。
　　這部分醫(yī)療救助基金進入財政專戶,實行單獨建賬、單獨核算、�？顚Ｓ�,由勞動保障部與財政一起決定,“如果有些人住高干病房,肯定不會給他補助,這些都根據(jù)具體情況而定。”朱衍力說。
　　事實上,我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。據(jù)記者了解,目前,“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險+補充醫(yī)療險”已成為城鎮(zhèn)各用人單位為職工提供的主要醫(yī)保形式。
　　
　　醫(yī)院止虧
　　
　　改革之前,享受公費醫(yī)療只能選擇兩家定點醫(yī)院:平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)院。前者是平谷區(qū)最大的醫(yī)院,輻射區(qū)域大,是大部公費醫(yī)療的定點醫(yī)院。
　　在公費醫(yī)療時代,承擔的病人越多意味著醫(yī)院虧損越嚴重。
　　享受公費醫(yī)療的患者,住院部分費用超過包干費后,由醫(yī)院承擔20%,財政負擔80%。截至改革前,醫(yī)院應(yīng)該負擔的部分出現(xiàn)了拖欠,而醫(yī)療機構(gòu)在公費醫(yī)療患者的住院問題上已經(jīng)出現(xiàn)了虧損。
　　以平谷區(qū)中醫(yī)院為例,該院醫(yī)保辦結(jié)算員邢小姐2005年開始接手公費醫(yī)療,當時醫(yī)院在公費醫(yī)療上虧損幾十萬,到了2008年,這一數(shù)據(jù)上升到200多萬。
　　邢小姐告訴記者:“醫(yī)院的公費醫(yī)療肯定是虧損的。財政給的那點錢哪夠,住院一個人才120塊錢。像退休后長期住院的患者,財政給的住院費用根本應(yīng)付不了支出。醫(yī)院承擔超過包干費的20%純粹是虧損的�！�
　　公費醫(yī)療結(jié)算往往等到財政有錢就撥一點過來,盡管拖欠的結(jié)算款還是會還上,但舊賬剛結(jié)完,新賬又產(chǎn)生,因此醫(yī)院為公醫(yī)墊錢成了常態(tài)。有些醫(yī)院負責人開始擔心,今后公費醫(yī)療轉(zhuǎn)為醫(yī)保后,這些欠款會不會成為“爛賬”?
　　平谷區(qū)中醫(yī)院這200多萬虧損至今還趴在賬上。
　　“我們給勞動保障局寫過申請,交上去之后勞動保障局也沒辦法解決,再后來我們找到財政局甚至是民政局,到現(xiàn)在依然沒有解決。這種虧損在很多醫(yī)院都存在,我們還算是小數(shù)�！逼焦葏^(qū)中醫(yī)院副院長見國繁告訴記者。
　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),被拖欠公費醫(yī)療款的現(xiàn)象在省、市級醫(yī)院同樣普遍存在,盡管有高達千萬錢款逾期未結(jié),大多數(shù)醫(yī)院卻選擇“沉默”,一名市級大醫(yī)院的負責人向記者坦言,“畢竟是‘衣食父母’,要是對外說得太多了,造成拖欠的時間更長,醫(yī)院就更難生存了�！�
　　公費醫(yī)療改革之后,拖欠等結(jié)算問題有了很大改善。
　　平谷區(qū)中醫(yī)院醫(yī)保辦主任賈純玲告訴記者:“我們以前走公費醫(yī)療,一些患者單位沒有錢,以致無法轉(zhuǎn)賬至醫(yī)院賬戶,醫(yī)院拿到錢的時間很長,加劇了公醫(yī)費用的結(jié)算問題,現(xiàn)在變成醫(yī)保比原來要快,申報5000元就劃撥5000,基本上一個月回到醫(yī)院賬戶上。”
　　另外一個變化就是取消公費醫(yī)療定點之后,患者可以自由選擇醫(yī)院。改革之前患者想到公費醫(yī)療定點醫(yī)院以外的醫(yī)院看病并享受公費,必須開轉(zhuǎn)院手續(xù)才能報銷,而且轉(zhuǎn)院手續(xù)要層層審批,患者根本等不起。
　　“過去的公費醫(yī)療由我們這兩家醫(yī)院承擔的,劃分給我們4個鄉(xiāng)鎮(zhèn),就是說只有這四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)約2300多人可以選擇我們醫(yī)院看病,實行社會基本醫(yī)療之后,患者擇院放開。放開了之后,21600人都能選擇我們醫(yī)院。”見國繁告訴記者,盡管改革時間很短,但來我們醫(yī)院就診的患者明顯增多。
　　事實上,改革以后患者可以選4家醫(yī)院,一家社區(qū),還可以去北京市的19家A類醫(yī)院,包括中醫(yī)醫(yī)院與�？漆t(yī)院大概在200多家。
　　在患者擇院就醫(yī)問題上,平谷有政策引導,比如在職職工去社區(qū)醫(yī)院報銷比例會高,鼓勵患者就近治療。
　　“公費醫(yī)療只能在指定的幾個醫(yī)院看,容易造成壟斷,適度的競爭對提高醫(yī)療服務(wù)水平有一定的作用。納入基本醫(yī)療之后,除了定點醫(yī)院之外,其他醫(yī)院都可以看。公費醫(yī)療時期,患者在定點醫(yī)院門前排隊,醫(yī)院怎么會有動力去提高競爭力?”平谷當?shù)匾晃会t(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者。
　　
　　三年后財政支出放緩
　　
　　“有媒體報道說,我們因為公費醫(yī)療太多導致財政不堪重負以后才開始改革,實際情況并不是這樣。從財政支出上就明顯看出來,原來支出4300萬,今年就算提高標準也只有5200萬,但是現(xiàn)在改革以后支出是6800萬,這個已經(jīng)定了。也就是說財政是在增加支出,改善的是待遇,而不是因為政府不堪重負�！闭劶肮�改與財政的關(guān)系,劉忠加重了語氣。
　　按照此次平谷公改,退休人員個人賬戶財政劃撥由每年600元上升為1200元與1320元兩個額度,幾乎上升一倍,在短期內(nèi)對財政會造成一定壓力。
　　“關(guān)于改革后財政可能出現(xiàn)的風險我們也做過調(diào)查,全區(qū)機關(guān)以及全額撥款的事業(yè)單位共有工作人員約21600人,已退休人員有6200人,也就是說在職和退休人員比例是3:1。在職人員得病的幾率小,退休人員得病的幾率高,那就是我們?nèi)齻�繳費人員,養(yǎng)一個不繳費人員,這是非常健康的數(shù)字,三個養(yǎng)一個是足足有余的。”劉忠告訴記者。
　　但如果遇到大病患者集中爆發(fā),對財政也是不小的考驗。
　　“我們對每年大額的報銷超過19萬元的也做了一個摸底,2004年以來超過這個數(shù)額的也就是幾個人,費用有的超過一兩萬,有的超過兩三萬,最多十幾萬,我們進行了統(tǒng)計,這幾個人加起來費用不是很高�！贬t(yī)保中心副主任朱衍力解釋說。
　　據(jù)記者了解,公改之前平谷區(qū)財政醫(yī)療支出大概是4300萬元,如果今年不改革而是提高公費醫(yī)療包干標準,預(yù)計支出是5200萬,改革之后現(xiàn)在是總支出6800萬。但改了以后增幅要慢一些。
　　“最近幾年,平谷區(qū)公費醫(yī)療財政支出一直保持年增20%的漲幅。但隨工資總額的增長而增長的基本醫(yī)療,年均漲幅遠遠低于20%。因此,一兩年之內(nèi),政府財政支出將會增加,但幾年后,改革效果將顯現(xiàn),政府財政支出將低于公費醫(yī)療支出�！眲⒅腋嬖V記者。
　　經(jīng)過平谷區(qū)勞動保障部門測算,雖然改革之初的幾年,支出可能會一次性跳到5000萬元甚至6000萬的水平,但是從第三年起往后,其年支出增長速度將逐步放緩,大約為6%左右。
　　“今年財政是多出1600萬元,短期內(nèi)增加支出了,長遠來看是利大于弊。原來財政公費醫(yī)療支出每年增幅比較大,但還是不解決就醫(yī)不便之類的矛盾。只要不施行統(tǒng)籌報銷,財政無論增加多少,這個問題永遠解決不了。這次改革雖然多花了錢,但是把根本問題解決了。”朱衍力告訴記者。
　　(6月29日《21世紀經(jīng)濟報道》,作者為該報記者)

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