XX 學(xué)院實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表 （教師用表）

　申請(qǐng)人姓名

　所在學(xué)院

　聯(lián)系電話(huà)

　實(shí)

　驗(yàn)

　室

　申請(qǐng)使用期限

　年

　月

　日

　——

　 年

　月

　日 第

　節(jié)至第

　 節(jié) 批準(zhǔn)使用期限

　 年

　月

　日

　——

　 年

　月

　日 項(xiàng)目（論文）名稱(chēng)或課程名稱(chēng)

　指導(dǎo)教師或任課教師

　使 用 承 諾 1、在使用實(shí)驗(yàn)室過(guò)程中嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室相關(guān)管理規(guī)章制度，尤其是安全管理制度； 2、服從實(shí)驗(yàn)室管理人員的安排，不影響實(shí)驗(yàn)教學(xué)的正常進(jìn)行； 3、遵守實(shí)驗(yàn)室各儀器之操作規(guī)則，對(duì)設(shè)備善加維護(hù)；如果實(shí)驗(yàn)中不當(dāng)操作引起器材設(shè)備損壞，須負(fù)維修及賠償責(zé)任，并立即告知實(shí)驗(yàn)管理人員； 4、實(shí)驗(yàn)過(guò)程所需的易耗品，須經(jīng)實(shí)驗(yàn)管理人員同意方可使用； 5、教師和實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員嚴(yán)格要求學(xué)生按實(shí)驗(yàn)須知和規(guī)程操作，精心指導(dǎo)，保證做到安全實(shí)驗(yàn)，防止事故發(fā)生。

　6、在使用實(shí)驗(yàn)室上課期間，指導(dǎo)教師不得離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室。

　 申請(qǐng)人簽字：

　 年

　月

　日

　是否開(kāi)通門(mén)禁 □否 □是

　一卡通號(hào)________________________ 所需儀器與材料

　學(xué) 院 意 見(jiàn)

　負(fù)責(zé)人簽字：

　 年

　月

　 日 實(shí)驗(yàn)室主任意見(jiàn)

　 負(fù)責(zé)人簽字：

　 年

　月

　 日 注：本表一式二份，分別由實(shí)驗(yàn)室、所在學(xué)院留存。

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