目前，世界上許多國家都在努力解決不斷上漲的醫(yī)療衛(wèi)生需求，解決因人口老齡化帶來的慢性疾病所引起的醫(yī)療費用上漲和相對固定的可利用資源之間的矛盾。中國已承諾將在今后幾年致力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其相應的政策和決定應與中國的基本發(fā)展目標相一致，即加強和諧社會建設，以及從基礎制造業(yè)為主導到以科技創(chuàng)新為主

　　導的產(chǎn)業(yè)結構調整。

　　為達到這些目標，我誠摯地為中國醫(yī)療改革提供以下建議：

　　構建多層次醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系

　　醫(yī)療衛(wèi)生籌資與醫(yī)療服務配送的適當結合可以促進醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋中的責任分擔，從而滿足不同人群的需求。為實現(xiàn)這一目標，公有制與私有制相結合的多層次覆蓋體系應該包含在任何一個醫(yī)療衛(wèi)生改革的提案當中。

　　中國的城市和農(nóng)村應該在考慮當?shù)亟?jīng)濟水平的基礎上根據(jù)各自的能力和需求制定與自身相適應的醫(yī)療覆蓋體系。

　　農(nóng)村醫(yī)療救助衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡多面對低收入及弱勢群體，其醫(yī)療衛(wèi)生體系需要更多地依賴于政府的財政投入，其中少部分費用可以讓有支付能力群體共同參與分擔。這一方法可以在鼓勵個人參與的同時提高農(nóng)村現(xiàn)有的支付水平。雖然費用分擔的水平較低，但是仍然可以起到補充作用。就目前經(jīng)驗來看，為每年所覆蓋的衛(wèi)生服務水平設定上限可以加強醫(yī)療花費的控制。

　　基于中國目前的醫(yī)療體系，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（農(nóng)村衛(wèi)生服務站）也許是最適合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務配送的機構。應該考慮為提高中國農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的數(shù)量、可及度提供更多的培訓和扶持，同時采取財政激勵的措施，鼓勵醫(yī)師在偏遠地區(qū)從業(yè)。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療救助衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。城鎮(zhèn)中的低收入、老年和殘疾人群也需要一個由政府財政支持的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。目前運行的基本醫(yī)療保險構架可以用于結合個人賬戶和社保基金，這與目前正在試點的擴大兒童和老年人醫(yī)保覆蓋的政策相一致。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療救助衛(wèi)生服務網(wǎng)絡在設計時應與農(nóng)村醫(yī)療救助衛(wèi)生服務網(wǎng)絡所提供的醫(yī)療范圍相同，然而，這一統(tǒng)一性需要通過加大中央對醫(yī)療保險的統(tǒng)一調控，從而在考慮各地經(jīng)濟狀況和差異的同時實行相同的醫(yī)療保險覆蓋結構。

　　要為城鎮(zhèn)每年醫(yī)療救助衛(wèi)生服務的覆蓋水平設定上限，并讓有負擔能力的人群參與較低水平的醫(yī)療成本共擔，不僅可以鼓勵個人參與的積極性，有效控制花費，還可以為重大疾病的醫(yī)療開銷提供保障。

　　基本醫(yī)療保險為城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡提供了一個可操作的框架。它應該在不減弱城市參保人員在參保前所享受到的服務和利益的前提下，覆蓋適當?shù)尼t(yī)療服務范圍。

　　多元化的城鎮(zhèn)醫(yī)療覆蓋。中國中產(chǎn)階級對高質量和多元化的醫(yī)療服務需求正在日益增加，他們有財力購買符合自身需求的醫(yī)療服務和治療方案，私人醫(yī)療保險可以為其提供更多可行的選擇來滿足那些并未被覆蓋的醫(yī)療項目。私人醫(yī)療保險的籌資可以來源于個人或雇主的統(tǒng)一購買。

　　為了支持起補充作用的私人醫(yī)療保險在中國的擴展和生存，可以考慮推行針對雇主或個人的稅收激勵政策。另外，私人醫(yī)療保險應該配有相應的獨立政策。

　　在私人醫(yī)療保險市場中，個人醫(yī)療賬戶和稅收激勵相結合可以作為用來約束高起付線的醫(yī)療方案的方法之一。這一構架與中國當前的基本醫(yī)療保險計劃和高儲蓄率的傳統(tǒng)相一致，同時也可以成為推動健康狀況的診斷和行為的手段并且不易受到起付線的限制。

　　然而，在中國目前的環(huán)境下，私人醫(yī)療保險的一些缺陷必須解決，潛在的解決方案包括：用稅收激勵制度來扶持個人和雇主進入市場；
為私人保險業(yè)者提供相應的培訓項目并和國外保險業(yè)者相關聯(lián)；
為私人醫(yī)療保險的銷售提供獨立的法律法規(guī)；
通過鼓勵個體業(yè)主和稅收激勵來擴大參保人數(shù)。

　　最后，在醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施和系統(tǒng)發(fā)展的同時，公有與私有共同合作的醫(yī)療衛(wèi)生配送的目標一定能夠達到。目前為偏遠農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療服務依賴于公共醫(yī)療設施，這需要一個完全由政府運行的醫(yī)療救助衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。然而，如果更多的私營化醫(yī)療設施建造在偏遠地區(qū)，同時私人醫(yī)療保險成為更可行的方案，公有與私有的共同合作的方式可以被預見有機會成為達到花費與效果相結合的完整醫(yī)療服務體系。

　　致力于提高對患者的治療結果

　　任何一個醫(yī)療改革都應該關注于提高患者的治療結果。以此為目標，政府的覆蓋范圍不應該只考慮慢性病和重癥疾病，而且應該促進疾病預防和公民健康水平的提高。

　　與其他國家一樣，中國正在經(jīng)歷不斷升高的慢性病發(fā)病率，如糖尿病。同時傳染病，如肺結核病，仍然在醫(yī)療健康中需要得到大量的關注。完整的醫(yī)療改革需要具有前瞻性并且可以預估今后十年間不斷顯現(xiàn)的醫(yī)療需求。

　　在不同層次醫(yī)療體系中的公民可以選擇包含不同醫(yī)療服務的服務包，這些服務包至少應該關注并覆蓋傳染病、急診以及會因不及時治療而產(chǎn)生更高醫(yī)療費用的慢性病。

　　另外，如果病人可以獲得更多的相關信息、更積極主動參與治療，他們自身也將在治療中起到更重要的作用，這可以通過不斷激勵和促進健康和康復相關的教育而實現(xiàn)。

　　健康教育的水平在中國的許多地區(qū)都很低，只有少數(shù)病人知道和衛(wèi)生保健相關的威脅以及減輕它們的方法。低健康教育水平會耽誤及時治療，從長期來看，也會產(chǎn)生更多更嚴重的病人和大大升高的醫(yī)療花費。

　　在學校增加與健康和康復相關的計劃可以為學生及其家庭提供受到相關教育的機會，他們將了解如何生活得更健康和疾病的預防。對于健康教育計劃的需求會因不斷上漲的兒童肥胖或相關疾病發(fā)病率而加強。而快速增長的肥胖兒童數(shù)目已在中國敲響了警鐘。

　　另外，作為一種長期不間斷的治療，定期的、與疾病管理相關的咨詢對于各年齡段的慢性疾病患者都很重要。更多的激勵機制應投入到與健康生活、鍛煉身體、營養(yǎng)攝取和戒煙相關的教育活動中。同時，以預防為主的藥物也應該完全包含在醫(yī)療保險系統(tǒng)中或提供相應的支付比例。

　　醫(yī)療改革同時應該為那些用于保持生活健康的項目花費提供相應的報銷和補償，同時更多的激勵為疾病提供相應的管理方案。鼓勵并發(fā)展以國家、省、市或雇主為單位的多層次疾病教育計劃也可以為更有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源做出貢獻。

　　建立適當?shù)臋C制以激勵醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率

　　長期有效地管理高質量的醫(yī)療服務，能夠給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來價值。以下幾點建議直接從政策方面給出指導，將對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量、減少醫(yī)療支出方面有所幫助。

　　綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務的運用。完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務使患者的各種醫(yī)療保健需求具有更強的關聯(lián)性，以避免醫(yī)療衛(wèi)生體系中的治療方案和預算資金的無效利用。綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務為服務的廣度提供了財政支持，這包括處方藥物、疾病管理、門診服務等，以此來降低成本和減少浪費。

　　適當運用處方藥，共同支付制度和激勵機制。激勵恰當?shù)奶幏剿幨褂媚軌蚬?jié)約花費和提高質量。如果處方藥能被正確地使用和處方（比如醫(yī)生為一名患者開具正確的處方，而且他能遵循處方），那么可以降低整體的醫(yī)療保健成本。

　　如果在改善患者治療成果方面得到適當?shù)膽�用和指導，財政激勵措施可以被用來激勵更為有效和高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在醫(yī)療衛(wèi)生信息技術方面的投入，對于追蹤和恰當?shù)脑u估患者的治療成果、獲得高質的服務以及在醫(yī)療花費上的潛在影響，均是非常重要的。

　　有效地運用共同支付政策，制定合適的支付比率，可以使用藥更經(jīng)濟，患者的用藥依從性提高，并能保證低收入人群和其他弱勢群體也能獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務。為使這一政策更為有效，共同支付的制度應該被廣泛用于醫(yī)療服務的各個方面，而不是某些項目有報銷，而某些項目沒有，這樣就不會阻礙藥品的合理使用，醫(yī)生和患者也不會再選擇效果和效率差的治療方法。

　　處方藥的合理使用也意味著及時應用研發(fā)的新藥，新藥可以對病人的病情有積極的療效并且減少整體的費用。通常來講，延誤的報銷妨礙了病人使用新藥及其帶來的益處。52個國家的研究發(fā)現(xiàn)新藥的上市和應用對生存率起到了重大的積極影響。研究還顯示，使用新藥會降低醫(yī)療衛(wèi)生體系的總體成本。

　　中國在更快地使用新藥方面還可以進一步改進，這會使患者和社會以更加及時的方式受益。目前，新藥的定價、報銷和準入機制在中國還比較復雜。這三個方面是相互關聯(lián)的，但目前每一方面均為不同的政府機構所監(jiān)管。此外，對于藥品定價和報銷來講，藥品生產(chǎn)企業(yè)必須要和國家、省級和各地方的政府部門商談，這一過程可以更好地加以整合。例如，可以通過加快國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的更新速度，或者將新產(chǎn)品及時添加到國家、省級和各地方的醫(yī)保藥品目錄中去。

　　改善基礎設施建設。當并非必須到到專科醫(yī)院就診時，去社區(qū)醫(yī)療中心就診，能夠降低醫(yī)療成本�？梢酝ㄟ^提高支付比率來鼓勵使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，并且鼓勵患者使用最符合他們需求的醫(yī)療設施。

　　中國正在步入老齡化社會，伴隨著糖尿病和癌癥的日趨流行，對于慢性疾病的管理需求日益增多。在這樣的形勢下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的效率方面在下降。作為更加能夠承受和可獲得的選擇，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心不僅在疾病管理方面，而且在疾病的預防和健康教育方面，均能夠與患者建立關系。

　　與日益增加的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的需求相一致，在疾病得到明確診斷后仍使用專家并不劃算，更多地使用全科醫(yī)生會使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用得更加有效。此外，通過培訓其他的醫(yī)療輔助人員，例如糖尿病教員，能夠對全科醫(yī)生進行有益的補充。這些較低成本的醫(yī)務人員能夠在疾病的預防和健康促進方面起到重要作用，從而降低長期的醫(yī)療成本。

　　最終，運用"中心輻射型"的方法連接邊遠地區(qū)和大城市的醫(yī)療設施，可以成為改善醫(yī)療基礎設施的一種選擇。

　　醫(yī)療衛(wèi)生信息技術。運用一套能夠共同使用的醫(yī)療衛(wèi)生信息技術系統(tǒng)(HIT)系統(tǒng)，可以追蹤患者曾經(jīng)的治療記錄，系統(tǒng)也可識別出哪些方面存在浪費，從而降低總體醫(yī)療成本，限制醫(yī)療錯誤的發(fā)生。

　　HIT基礎設施建設的投入和為患者建立電子醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄不僅能夠降低醫(yī)療成本，也可減少紙文書工作量，同時能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，減少醫(yī)療錯誤的發(fā)生。HIT現(xiàn)代化能夠提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和患者的治療成果，推動專業(yè)的治療方案決策，提高服務效率及減少浪費。

　　HIT的改善還能夠推動系統(tǒng)的發(fā)展，向醫(yī)療保健提供者提供有關成本和質量的指標，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生體系的競爭和創(chuàng)新。

　　與國家以科技創(chuàng)新為主導的產(chǎn)業(yè)結構調整相一致

　　如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的設計和實施以中國政府的總體目標為著眼點，不僅能夠提高中國人民的健康和福利水平，并且可以為中國早日發(fā)展為世界級的創(chuàng)新型經(jīng)濟貢獻力量。

　　獎勵創(chuàng)新，鼓勵研發(fā)。除了為醫(yī)療衛(wèi)生體系提供資金支持之外，醫(yī)療衛(wèi)生財政的支持可以激勵生命科學領域的創(chuàng)新。由于成本控制而削減新一代生物制藥產(chǎn)品研發(fā)所需資源，會導致創(chuàng)新能力的減退。政府行為會影響藥品價格，價格會影響企業(yè)的投資，投資多少會影響藥品創(chuàng)新，而創(chuàng)新藥品會直接影響到人民的健康水平。

　　根據(jù)塔芙茨藥物開發(fā)衛(wèi)生研究中心研究，研發(fā)一個新藥，證明它的安全性和有效性符合監(jiān)管部門的要求，最終把它推向市場，這一過程需要約8-13億美元的投入。過度依靠價格控制實現(xiàn)短期內醫(yī)療費用的節(jié)省，削減藥品報銷比例，限制患者獲得藥品或者其他一些在醫(yī)療衛(wèi)生體系中成本控制的政策，會給制藥企業(yè)在未來的研發(fā)投入方面帶來負面影響，患者也將失去創(chuàng)新產(chǎn)品為他們帶去的益處。

　　實行多層次的醫(yī)療保險覆蓋體系，可以在不影響經(jīng)濟發(fā)展的前提下控制醫(yī)療衛(wèi)生成本。這套體系包括：依靠市場力量使患者有更多的選擇空間，激勵提供以價值為導向的醫(yī)療衛(wèi)生服務，適當使用高品質的仿制藥品。

　　通過使用高品質的仿制藥，同時鼓勵開發(fā)和加快使用創(chuàng)新藥品，可以很好地引導醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用。

　　知識產(chǎn)權保護和打假。建立強大可靠的知識產(chǎn)權保護制度將會為跨國企業(yè)和本土企業(yè)創(chuàng)造良好的投資環(huán)境，并能激勵企業(yè)未來在研發(fā)方面的投資。知識產(chǎn)權問題是以研發(fā)為基礎的制藥行業(yè)賴以生存的生命線，這需要長期投入方可看到回報。

　　創(chuàng)新型的制藥企業(yè)，無論是跨國企業(yè)還是本土企業(yè)，都需要可靠的知識產(chǎn)權制度來保護他們重要的研發(fā)投入。這些投入會推動企業(yè)所在地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展。

　　此外，人為的控制醫(yī)藥產(chǎn)品的價格會減少專利權的價值，導致專利所有者無法獲得投資回報。

　　與此相關的是，假藥不僅損害了藥品研發(fā)企業(yè)的利益，更重要的是它會嚴重地危害到患者的健康。如果法律打擊假藥的力度不夠強大或者不能很好地貫徹執(zhí)行，制藥企業(yè)就失去了在中國開展重大研發(fā)活動的動力。(陶瑞爾/禮來公司董事長，本文選自中國發(fā)展研究基金會提供的背景報告)

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